¿Qué es la Fisioterapia Respiratoria?

¿Fisioterapia para Fibrosis Quística? 

El papel del fisioterapeuta no se limita al aclaramiento de las vías respiratorias, sino que también incluye asesoramiento y entrenamiento para la realización de  ejercicio, correcciones posturales y movilidad, la terapia de inhalación, el tratamiento de las complicaciones musculoesqueléticas y,  en las últimas etapas del proceso de la enfermedad, el manejo de la ventilación mecánica no invasiva.

Es importante recordar que previo a cualquier manejo fisioterapéutico la examinación, evaluación, diagnóstico y pronóstico del paciente nos dará un tratamiento específico que se adecue  a sus necesidades evitando cometer cualquier iatrogenia. 



Técnicas de aclaramiento de las vías aéreas

El objetivo de las técnicas de limpieza de las vías respiratorias (TCA) es eliminar el esputo de las vías respiratorias, con el fin de optimizar el estado respiratorio y retardar la progresión de la enfermedad.

1.      Ciclo activo de la respiración

Control de la respiración: es un periodo de respiración relajada, donde se estimula la utilización del diafragma como principal musculo inspiratorio.

Ejercicios de expansión torácica: Los ejercicios de expansión torácica o inspiración profunda ayudan a movilizar las secreciones y a mantener la flexibilidad de la caja torácica. Al inspirar, el aire circula por las zonas del pulmón libre de secreciones, pues no encuentra resistencia. Contener la respiración después de la inspiración profunda favorece la distribución del aire hacia las regiones con secreciones. En la espiración el aire moviliza las secreciones hacia fuera del pulmón.

Espiración forzada (huff): ayuda a movilizar las secreciones desde las vías aéreas más pequeñas hacia las más grandes, de manera que puedan ser eliminadas del pulmón con facilidad.

2.      Drenaje autógeno

Es una serie de ejercicios de respiración que apunta a utilizar flujos elevados de aire para mover las secreciones desde las vías aéreas más pequeñas hacia las vías aéreas más grandes para que puedan ser despejadas con el menor esfuerzo posible. Esto evita el colapso de la vía aérea y ayuda al moco a recorrer la distancia más lejana durante una expiración más larga. Consta de tres fases: Movilización: recolección y expulsión/limpieza.

3.      Presión espiratoria positiva (PEP)

Es una técnica que aplica una "contrapresión" a las vías respiratorias durante la espiración, usando una mascarilla o una boquilla.

Esta técnica ha mostrado que aumenta el volumen pulmonar regional, reduce el volumen de gas atrapado, limita la compresión de las vías respiratorias y favorece la ventilación a través de canales colaterales, mejorando así las secreciones periféricas.

La Bubble PEP es una modificación muy útil en el paciente pediátrico, en esta el niño sopla a través de un popote o tubo de plástico colocado en una botella de agua y jabón para producir muchas burbujas.

4.      Dispositivos oscilatorios de presión espiratoria positiva

Estos dispositivos combinan la vibración de las vías aéreas con la PEP, y el instrumento se elige según las características del paciente:

Flutter: es un pequeño dispositivo manual de forma de tubo que contiene una bola de metal, la cual durante la respiración, se mueve hacia arriba y hacia abajo en el cono, esto interrumpe el flujo de aire y da una contrapresión  intermitente a las vías respiratorias, haciendo que vibren.

El uso de este dispositivo ha demostrado mejorar la depuración de esputo, el VEF (volumen espiratorio forzado), la capacidad vital forzada (CVF) y una reducir la viscoelasticidad de las secreciones.

Cornet: se compone de un tubo de plástico duro curvado dentro del que se encuentra una manguera de goma. La espiración a través del dispositivo crea una presión creciente dentro de la manguera suficiente para provocar que el extremo de la manguera se abra de forma catapulta, liberando así la presión y permitiendo que el aire fluya a través del dispositivo, lo que ayuda a mover y expulsar las secreciones con facilidad.

Acapella: es un dispositivo que comparte los mismos principios fisiológicos y de funcionamiento que el Flutter. En su interior contiene una placa de contrapeso equipada con un imán que tapona una válvula espiratoria. Cuando se exhala por esta válvula (a través de una pieza bucal o máscara), la placa imantada se desplaza de manera intermitente provocando interrupciones del flujo espiratorio y, como resultado, creando los efectos de oscilación y la PEP. Prolonga el flujo de aire espiratorio para aumentar la eliminación de las secreciones.

Inhaloterapia

Los fisioterapeutas deben ser adecuadamente capacitados en el suministro de la terapia de inhalación con el fin de maximizar la eficacia de ambos tratamientos: farmacológico y fisioterapéutico.

Este actúa enseñando al paciente el patrón ventilatorio adecuado, manejando volúmenes de aire óptimos para que la deposición de medicamentos sea la ideal.

Por otra parte el fisioterapeuta puede intervenir en el orden en el que se administrarán los medicamentos según la sesión, por ejemplo los broncodilatadores generalmente se toman antes de iniciar las técnicas de aclaramiento de las vías respiratorias y  los antibióticos después de la depuración de las vías respiratorias.

La terapia de inhalación puede combinarse con algunas técnicas de respiración como el drenaje autógeno y el ciclo activo de la respiración.

 Ejercicio físico

Los programas de ejercicios bien estructurados para personas con FQ mejoran el estado físico, la movilidad torácica, mantienen la densidad mineral ósea y pueden mejorar la capacidad pulmonar.

Para esto será necesario la aplicación de pruebas de esfuerzo que permitirán  evaluar la capacidad de ejercicio, la capacidad funcional, la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad.

Estudios recientes han demostrado que tanto el entrenamiento aeróbico como el entrenamiento anaeróbico son beneficiosos en la FQ. En ausencia de pautas específicas, la prescripción de ejercicio aeróbico debe seguir los mismos principios que los utilizados en personas sanas y pacientes con otras enfermedades respiratorias crónicas. El entrenamiento de ejercicio debe realizarse por lo menos tres días (preferiblemente cinco o más días) por semana, con una duración de 30 minutos por sesión.

 Tratamiento de las complicaciones musculoesqueléticas

Alteración de la mecánica respiratoria, desequilibrio muscular, disminución de la densidad mineral ósea, osteopenia y osteoporosis,  riesgo de fracturas vertebrales y alteraciones posturales (cifosis) secundario a la enfermedad pulmonar.

Se han demostrado cambios en la fuerza muscular, la duración y el reclutamiento neuromuscular en la FQ. La reducción de la masa muscular en los músculos de las extremidades por la inactividad.

Los programas de entrenamiento de fuerza y resistencia muscular con cargas de peso, utilización de cargas y resistencias externas  han mostrado ser eficaces en la mejora de estas alteraciones.

En cuanto a la columna vertebral, la caja torácica y los hombros, estos  deben conservar sus rangos de movimiento lo más fisiológicos posible y es importante que se mantenga una buena alineación postural para permitir que la ventilación mecánica sea lo más funcional. 

Referencias

1.  Ammani, S. y Cols. (2011).Physiotherapy treatment in cystic fibrosis: airway clearance techniques. Factsheet.

2.   Ammani, S., Lee, E., Mikelsons, C. (2000). Physiotherapy in cystic fibrosis. Journal of the royal society of medicine. 38 (93). 27–36.

3.   Button, B. y Cols. (2016). Physiotherapy for Cystic Fibrosis: Clinical Practice Guideline. . Respirology, 21: 656–667.